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Los seguros médicos

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Los seguros médicos pueden resultar confusos. En esta página se presenta un resumen de las distintas clases de seguro médico, definiciones de términos frecuentes y la información que debe conocer sobre la contratación de un seguro médico cuando se tiene insuficiencia renal.
Revisión médica de
AKF's Medical Advisory Committee
Última actualización
November 15, 2021
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¿Qué es un seguro médico?

Un seguro médico cubre los gastos de los servicios de atención médica que necesita la persona; por ejemplo, las visitas médicas, las hospitalizaciones, las intervenciones médicas y los análisis clínicos, entre otros. Permite protegerse de los elevados costos de la atención médica. Lo habitual es pagar una factura mensual (denominada prima) por la cobertura de los gastos médicos. 

¿Qué tipos de seguro médico existen?

En los Estados Unidos hay dos tipos de seguros médicos: públicos y privados. En el seguro médico público, el Gobierno paga algunos gastos o todos. En el seguro médico privado, la persona paga las primas, ya sea ella sola o compartiendo el gasto con su empleador.

¿Qué clases de seguro médico público existen?

En los Estados Unidos hay dos programas principales de seguro médico público:

  • Medicare, que es un programa federal que cubre a los mayores de 65 años y a las personas con discapacidades (incluidos nueve de cada diez ciudadanos con falla renal)
  • Medicaid, que es un programa estatal que cubre a los adultos de bajos ingresos y niños que cumplen ciertos requisitos 

¿Qué clases de seguro médico privado existen?

En los Estados Unidos hay distintas clases de seguro médico privado. A veces se los llama planes de seguro comerciales. A continuación se describen los más habituales:

  • El seguro médico a través del empleador: El empleador paga parte del costo y el empleado paga el resto en una factura mensual (la prima). También se puede conseguir un seguro médico a través del empleador del cónyuge, o a través del plan del padre o de la madre en el caso de los menores de 26 años.
  • Seguro médico individual: Es un seguro que la persona contrata y paga por sí misma. Lo más habitual es hacerlo mediante el mercado de seguros médicos de HealthCare.gov, el sitio web que se creó a raíz de la ley estadounidense sobre atención asequible, la Affordable Care Act (también conocida como "Obamacare").

Otros programas de seguro médico

Podría reunir los requisitos para otros programas, como:

  • TRICARE: El plan médico que cubre a los miembros de las fuerzas armadas y otras fuerzas uniformadas de los Estados Unidos, así como de sus familiares. 
  • COBRA: Es una ley federal que permite a las personas conservar el seguro médico que tenían a través de su empleador cuando quedan desempleados o por otros motivos pierden la cobertura auspiciada por el empleador

¿Qué costos tienen los seguros médicos?

La cantidad que deberá pagar por el seguro médico depende de la cobertura. Si cumple los requisitos para un seguro público, en general pagará menos que con un seguro privado. Los posibles costos son:

  • La prima: Una cantidad fija que se paga cada mes, tanto si usa los servicios de atención médica como si no. Si obtiene el seguro médico a través de su empleador, este paga parte de la prima.
  • Los gastos de bolsillo (out of pocket): Son gastos que una persona paga por los servicios de atención médica, como por ejemplo:
    • Los copagos: Son una cantidad fija que paga la persona cada vez que recibe un servicio de atención médica
    • El deducible: Es una determinada cantidad que paga la persona antes de que el seguro cubra el costo de los servicios médicos
    • El coseguro: Es un porcentaje del costo de los servicios médicos que debe pagar la persona una vez satisfecho el deducible

¿Cómo influye en mi cobertura de seguro médico el hecho de tener insuficiencia renal?

Las personas con insuficiencia renal quizá se pregunten cómo afecta eso sus opciones de contratar y conservar un seguro médico. A continuación se ofrecen respuestas a dudas habituales:

¿Me pueden denegar la contratación de un seguro médico por tener insuficiencia renal?

No. La ley estadounidense sobre atención asequible (Affordable Care Act) que se promulgó en 2010 estipula que las aseguradoras no pueden denegar la cobertura a personas con trastornos preexistentes (es decir, trastornos médicos que la persona ya tenga al contratar el plan de seguro médico). 

Si la persona obtiene el seguro médico en virtud de su empleo, el empleador está obligado a ofrecerle la misma cobertura que tengan otros empleados que trabajen la misma cantidad de horas. No obstante, podría haber un periodo de espera antes de que los empleados empiecen a tener cubiertos los trastornos preexistentes. Por ello, si se inscribe en un nuevo plan de seguro médico a través de su empleo, debe revisar detenidamente la información sobre cobertura.

¿Todos los programas de seguro médico cubren los tratamientos de la insuficiencia renal?

La citada Affordable Care Act estipula que todos los planes de seguro médico tienen que cubrir determinados beneficios médicos esenciales, como: 

  • La atención de emergencia
  • Las hospitalizaciones
  • Los medicamentos de venta con receta
  • Los servicios de atención de trastornos crónicos, como la insuficiencia renal

Las personas con falla renal (también llamada insuficiencia renal terminal) cumplen los requisitos para estar en Medicare, incluso si son menores de 65 años. Medicare cubre la mayoría de los gastos de la diálisis, el trasplante renal u otros tratamientos.

¿Cómo puedo averiguar qué tratamientos cubre mi plan?

Para saber con exactitud los tratamientos de la insuficiencia renal que cubre su plan de seguro médico, lea el resumen de beneficios y coberturas (Summary of Benefits and Coverage, SBC) del plan. En este resumen se indica:

  • Qué tanto tendrá que pagar de su bolsillo por ciertos tratamientos
  • Qué tratamientos cubre o no cubre el plan
  • Qué medicamentos están cubiertos

Si le quedan dudas, comuníquese con su aseguradora, que está a su disposición para asistirlo.

¿Hay límites en lo que el seguro médico  pagará cada año o a lo largo de la vida para el tratamiento de la insuficiencia renal?

No. La mencionada Affordable Care Act estipula que las aseguradoras no pueden fijar límites en las cantidades que pagarán al año o durante toda la vida por los beneficios esenciales que cubre el plan​​​​​​​​​​​​​​