Los seguros médicos

¿Qué tipos de seguro médico existen?

Hay dos formas principales de tener un seguro médico: a través del empleador o a través de un programa gubernamental. Los planes suelen encuadrarse en dos categorías principales: los seguros médicos privados y los públicos. Entender los distintos tipos de seguro médico puede ayudarlo/a a decidir las opciones que más le convienen a usted y a su familia.

Seguros médicos públicos

Estos planes tienen financiamiento gubernamental y ayudan a ciertos grupos de personas:

• Medicare: Medicare es un programa de seguro médico federal para personas de 65 años en adelante o que tienen determinadas discapacidades o falla renal, también llamada enfermedad renal terminal (ERT). Medicare tiene distintas partes que cubren diversos tipos de atención, como las hospitalizaciones y los medicamentos de venta con receta.
• Medicaid: Medicaid es un programa gubernamental que brinda cobertura médica gratuita o económica a personas de pocos recursos e ingresos. Cubre a ciertos adultos, niños, personas embarazadas, ancianos y personas con discapacidades. Las normas y los beneficios de Medicaid varían de unos estados a otros. Muchos afectados por la falla renal son elegibles tanto para Medicaid como para Medicare, circunstancia que se conoce como elegibilidad doble. En las personas con elegibilidad doble, Medicaid puede ayudar a pagar los costos de Medicare y brindar una cobertura adicional de servicios que Medicare no cubre del todo, como por ejemplo la atención prolongada.
• Algunos otros programas de seguro médico son:
  • TRICARE: Programa de atención médica para familiares de personal militar.
  • COBRA: Esta ley federal podría permitir que una persona que ya no trabaja con su empleador siga recibiendo por cierto tiempo la cobertura médica que tenía a través de dicho empleador.
  • Programas de la Veterans Health Administration (VHA, Administración de Salud para los Veteranos): Atención médica para los veteranos que cumplen los requisitos.
  • Programa de seguro médico infantil (Children's Health Insurance Program, CHIP): El CHIP brinda cobertura de bajo costo a niños y embarazadas cuyas familias ganan lo suficiente como para no ser elegibles para Medicaid pero no pueden permitirse pagar un seguro privado.
  • Indian Health Service (Servicio de Salud para Nativos Americanos): Es la agencia federal que brinda atención médica a los nativos americanos y los nativos de Alaska.

¿Qué tanto cuesta un seguro médico?

El precio de un seguro médico varía mucho en función del tipo de plan, el lugar de residencia y la cantidad de atención médica que requiere la persona. Al elegir un plan, es importante pensar en lo que se paga al mes y en lo que habría que pagar al momento de recibir atención.

Hay ciertos términos importantes que pueden ayudar a entender lo que podría costar el plan. Conocerlos puede ayudarlo/a a elegir el plan que más le convenga.

• La prima: Cantidad que paga la persona (por lo general, cada mes) a la aseguradora por tener el seguro médico. Es como la cuota de membresía.
• Los costos de bolsillo (out of pocketcosts): Cantidad que paga la persona por la atención médica brindada, a pesar de tener un seguro médico. Suele ser una cantidad fija que hay que pagar por servicio cubierto (por ejemplo, por consulta médica, por receta o por análisis clínico). Una vez pagada esa cantidad fija, el seguro cubre el resto del costo.
• El copago: Cantidad fija que paga la persona por un servicio de atención médica cubierto; por ejemplo, una consulta médica, una receta o un análisis clínico.
• El deducible: Cantidad que paga la persona de su bolsillo antes de que su plan de seguro comience a asumir el pago.
• El coseguro: Parte (en porcentaje) que debe asumir la persona de los gastos de un servicio médico cubierto. Una vez alcanzado el deducible, el plan de seguro pagará un porcentaje de la factura y la persona pagará el resto.
• Paquete de beneficios: El conjunto de servicios y artículos de atención médica que cubre el plan de seguro médico. Incluye cosas como las consultas médicas, las hospitalizaciones y los medicamentos. Cada plan de seguro tiene un paquete de beneficios diferente, y por eso es importante leer los detalles para saber qué se incluye y qué no.
• Cuenta de gastos flexibles (Flexible Spending Account, FSA): Beneficio que ofrecen algunos empleadores que permite apartar dinero de la nómina antes de que se deduzcan los impuestos. Este dinero se puede usar para pagar gastos médicos (por ejemplo, copagos y medicamentos).
• Cuenta de ahorro para gastos médicos (Health Savings Account, HSA): Cuenta especial de ahorro que se puede usar para pagar determinados gastos médicos. Para abrir una HSA es imprescindible tener un plan médico que tenga un deducible elevado (es decir, un seguro médico cuyo costo mensual es menor pero que implica pagar más antes de que el seguro comience a cubrir los gastos). El dinero que se deposita en esta cuenta no tributa y se puede usar para pagar cosas como las consultas médicas y los insumos médicos.

¿Quién puede ayudarlo/a a entender su plan de seguro?

Si se siente abrumado/a, hay personas que pueden explicarle sus opciones, aclararle dudas y ayudarlo/a a tomar decisiones fundamentadas.

• Los coordinadores de beneficios: Estos especialistas de hospitales y consultorios lo/a ayudan a entender qué cubre su seguro y pueden ayudar a llenar solicitudes de ayuda económica o seguros secundarios.
• Los trabajadores sociales: Los trabajadores sociales de hospitales y consultorios le pueden explicar las opciones de seguro y guiarlo/a a programas de apoyo, como Medicare, Medicaid y los beneficios por discapacidad.
• Recursos humanos: El personal de recursos humanos de su empresa le puede explicar el plan vinculado a su empleo, ayudarlo/a con la inscripción y aclararle dudas sobre lo que cubre el plan y cómo hacer cambios.
• Representantes de la aseguradora: Usted puede llamar a su aseguradora para que le aclaren dudas sobre beneficios, proveedores de la red, preautorizaciones o facturas.
• Orientadores del mercado de seguros: Son profesionales capacitados que ofrecen ayuda gratuita con las solicitudes de planes del mercado de seguros médicos y con el conocimiento de la cobertura médica.

¿Cubre el seguro médico la ERC?

La mayoría de los planes de seguro médico cubren en general el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC), ya que hay leyes que protegen a quienes tienen trastornos preexistentes (problemas médicos que tiene una persona antes de inscribirse en un nuevo plan de seguro médico).

Las aseguradoras privadas suelen cubrir:

• Las visitas a un médico de cabecera o a un nefrólogo
• Los análisis rutinarios de sangre y orina
• Los medicamentos
• El acceso a los especialistas de la red (médicos o profesionales de la salud) que tienen un acuerdo con el plan de seguro médico para brindar servicios a un determinado precio.

Cada plan es distinto, y por eso es importante revisar el resumen de los beneficios del plan para ver qué atención renal está cubierta. Para saber cómo obtener el resumen de los beneficios correspondiente al tipo de seguro que usted tiene, consulte el sitio web de su aseguradora, hable con el departamento de recursos humanos de su empleador o visite el mercado gubernamental de seguros médicos.

Medicare

Este programa de seguro médico público ayuda a cubrir la atención médica de los mayores de 65 años y de quienes tienen ciertas discapacidades o falla renal.

Si usted tiene falla renal, Medicare ayuda a cubrir los servicios y los tratamientos que necesita para atender su trastorno. Ello incluye la diálisis (en un hospital, en un centro ambulatorio o en la casa), los trasplantes renales, la capacitación para la diálisis domiciliaria y los insumos y medicamentos correspondientes. 

Medicare se divide en cuatro partes. Cada parte cubre tipos concretos de atención:

• Parte A (seguro de hospitalización): Ayuda a cubrir la atención hospitalaria, los estudios, los cuidados de hospicio y cierta atención médica domiciliaria, incluida  la diálisis hospitalaria y lacirugía del trasplante renal.
• Parte B (seguro médico): Ayuda a cubrir la atención ambulatoria, como por ejemplo las consultas médicas, los análisis clínicos, los honorarios médicos de las diálisis y los inmunodepresores (medicamentos contra el rechazo) que se toman después de un trasplante renal.
• Parte C (Medicare Advantage): Plan de seguro privado que funciona acoplado a Medicare y podría ofrecer beneficios adicionales. La cobertura de la falla renal depende del plan que se haya contratado y del lugar de residencia, por lo que es importante verificar minuciosamente este aspecto.
• Parte D (cobertura de los medicamentos de venta con receta): Ayuda a cubrir el costo de los medicamentos de venta con receta y la diálisis domiciliaria.

Cosas que Medicare no cubre:

• Personal auxiliar: Personas a las que el/la interesado/a paga por la ayuda que brindan con las tareas cotidianas o la atención médica en la casa (por ejemplo, por preparar las diálisis o ayudar a la persona a desplazarse).
• Ingresos perdidos o paga del cuidador durante la capacitación para diálisis
• Alojamiento durante las sesiones de diálisis

Plan médico suplementario (Medigap)
Puesto que Medicare no cubre todo, se puede contratar también un plan Medigap de una empresa privada para ayudar al pago de cosas como los deducibles y copagos que Medicare no cubre del todo.

Esquema de elegibilidad para Medicare
La elegibilidad para Medicare depende de la edad, el estado de salud y a veces los antecedentes laborales. Ofrecemos aquí un esquema sencillo de las edades a las cuales se es elegible para Medicare en función de la edad o el estado de salud.

• Elegibilidad normal por edad
  • El período de inscripción inicial comienza tres meses antes del mes en el cual la persona cumple 65 años.
  • Finaliza tres meses después del mes de dicho cumpleaños.
  • Si la persona no se inscribió en ese plazo de 6 meses, es posible que tenga derecho a un plazo especial de inscripción si cumple ciertos requisitos, como por ejemplo haber perdido el seguro de su empleador o haberse mudado.
• Elegibilidad por discapacidad (menores de 65 años)
  • La persona cumple los criterios si es beneficiaria de un seguro de discapacidad del Seguro Social.
  • El criterio se cumple al cabo de 24 meses de recibir los beneficios.
• Requisitos de antecedentes laborales: La parte A de Medicare (seguro de hospitalización) suele ser gratuita si la persona trabajó y pagó las cuotas de Medicare durante 10 años. Aunque la persona no haya alcanzado esa vida laboral podrá tener la parte A, pero pagando una prima mensual.
• Elegibilidad por falla renal: Aunque la persona tenga menos de 65 años, podrá acceder a Medicare si tiene falla renal.
  • Diálisis
    • Período normal de espera: La cobertura de Medicare comienza el primer día del cuarto mes posterior al comienzo de las diálisis en un centro.
    • Si en los primeros 3 meses la persona ingresa a un programa de capacitación para diálisis domiciliaria certificado por Medicare, la cobertura puede comenzar el primer mes de las diálisis.
  • Trasplante renal
    • La cobertura de Medicare puede comenzar:
      • Durante el mes del trasplante renal si dicho trasplante o la hospitalización correspondiente se producen en ese mes o en un plazo de 2 meses.
      • Hasta 2 meses antes del trasplante si la persona estaba hospitalizada antes.

Si es mayor de 65 años y tiene la cobertura de Medicare por falla renal, finalizará 12 meses después de la suspensión de las diálisis o 36 meses después de haber recibido con éxito un trasplante renal. La cobertura de Medicare se reanudará si vuelve a recibir diálisis o recibe un trasplante renal en los 12 meses posteriores a haber suspendido las diálisis.

Planes de la ACA

La ACA facilita que más gente contrate seguros médicos asequibles. Esta ley creó el mercado de seguros médicos (Health Insurance Marketplace), en el cual se pueden comparar y contratar planes. Todos los planes de la ACA están obligados a cubrir los servicios médicos importantes, incluida la atención de trastornos crónicos (por ejemplo, la enfermedad renal). Estos planes los venden las aseguradoras, pero siguen normas establecidas por el Gobierno para proteger al consumidor.

• Beneficios de seguro médico esenciales: Son servicios que todos los planes de la ACA están obligados a cubrir, como por ejemplo la atención ambulatoria, las hospitalizaciones y los medicamentos de venta con receta.
• Límites anuales o durante la vida: Los planes de la ACA tienen prohibido fijar límites de dinero anuales o durante la vida para los beneficios esenciales, como las hospitalizaciones o los medicamentos de venta con receta.

A diferencia de Medicare, para Medicaid no hay período específico de inscripción vinculado a la edad ni un plazo estipulado. Se puede solicitar la cobertura de Medicaid en cualquier momento del año. La elegibilidad se determina por la necesidad, no la edad.

¿Cubre el seguro médico la diálisis y los trasplantes?

En general, el seguro médico cubre la diálisis y los trasplantes renales, aunque los detalles específicos de cobertura y los costos de bolsillo dependerán del plan de seguro médico que usted tenga.

La mayoría de los planes de seguro privados o auspiciados por el empleador cubren:

• La diálisis domiciliaria o en centros
• La cirugía y la hospitalización por trasplante
• Los inmunodepresores (generalmente dentro de la cobertura de los medicamentos de venta con receta)
  

Es posible que tenga que ir a un centro de diálisis o de trasplantes específico que esté en la red de su plan. Revise su plan o consulte a un coordinador de beneficios que lo/a pueda ayudar a entender sus opciones y a evitar gastos imprevistos.

Medicare

Medicare cubre los trasplantes renales si la cirugía se hace en un hospital autorizado por Medicare. La parte A cubre la hospitalización, toda la atención que recibe el donante renal vivo, los análisis clínicos y otros servicios hospitalarios. Las partes B y D cubren las consultas médicas, los análisis clínicos y los inmunodepresores (medicamentos que ayudan a impedir que el organismo rechace el riñón trasplantado).

La mayoría de los programas estatales de Medicaid cubren:

• Las diálisis (domiciliaria o en un centro)
• La evaluación y la cirugía del trasplante
• La atención de seguimiento y los medicamentos

La cobertura varía en función del lugar de residencia, y por eso es importante que consulte el programa de Medicaid de su estado. Más información.

Planes de la ACA

• Los planes de la ACA están obligados a cubrir las diálisis y los trasplantes si son necesarios.
• La diálisis suele estar cubierta dentro de la atención ambulatoria o la atención hospitalaria.
• Los trasplantes están cubiertos, pero la cobertura de los gastos del donante varía.
• Los inmunodepresores suelen estar incluidos en los beneficios de medicamentos de venta con receta.
  

Infórmese sobre los costos de la diálisis

¿Me pueden denegar la cobertura de seguro médico por tener enfermedad renal?

No. Ya sea que tenga seguro por su empleo o por haber contratado su propio plan, las empresas de seguro médico no pueden: 

• Denegarle la cobertura por tener enfermedad renal u otros trastornos preexistentes.
• Cobrarle más por su trastorno renal.
• Excluirle del plan la cobertura de la atención renal, como la diálisis o el trasplante.

Es importante que consulte detenidamente su plan de seguro médico. Si tiene un seguro por su empleo, para los empleados nuevos podría haber un período de espera antes de que comiencen a tener la cobertura.  

Preguntas para la aseguradora

Saber qué preguntarle al proveedor del seguro puede habilitarlo/a para tomar decisiones fundamentadas y asegurarse de sacar el máximo provecho a su cobertura. El número de teléfono de la aseguradora suele encontrarse en el reverso de la tarjeta del seguro.

Cuando llame, tenga esa tarjeta a la mano y vea si le conviene hacer estas preguntas:  

• ¿Cuáles son mi deducible, mi copago y mis coseguro para las consultas médicas, consultas a especialistas (por ejemplo, el nefrólogo), los análisis clínicos y los medicamentos de venta con receta?
• ¿Cubre mi plan los servicios de educación sobre la enfermedad renal? ¿Cuántas sesiones están incluidas?
• Si deseo acudir a un nefrólogo (el especialista de los riñones) o a un dietista, ¿tendrá que darme un referido mi médico de cabecera?
• ¿Están cubiertos mis medicamentos actuales (incluido cualquiera que tome específicamente para la enfermedad renal crónica)? ¿Hay límites de cantidad o farmacias preferentes que tendré que usar?
• ¿Cuáles son los detalles específicos de cobertura de las diversas modalidades de diálisis (la hemodiálisis en un centro, la hemodiálisis domiciliaria y la diálisis peritoneal)? ¿Hay en la red consultorios o proveedores de diálisis domiciliaria específicos?
• Si termino necesitando un trasplante renal, ¿qué cubre mi plan de la evaluación para el trasplante, la cirugía y la atención posterior al trasplante, incluidos los inmunodepresores?
• ¿Cuál es mi máximo anual de costos de bolsillo?
• ¿Y si me atiende un proveedor o centro ajeno a la red?
• ¿Cómo funciona mi plan con Medicare si también tengo cobertura de Medicare?
• ¿Cuál es el proceso de apelación de negativas de cobertura o de solicitud de cobertura de servicios o medicamentos que en principio no están cubiertos?

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